後援会入会者募集

*お名前

*郵便番号

*住所

*電話番号

Eメール（任意）

*中村知也後援会（複数選択可）
を応援したいの活動に参加したいに寄付をしたいその他

メッセージ本文 (任意)

*ご記入いただいた個人情報は、当後援会の活動以外の目的に利用することはありません。

上記を了承し入会します。